1970'lerde bir dizi uçak düşmesi nedeniyle, havayolu endüstrisinin hata aramayan soruşturma yaklaşımını benimsemeye karar vermesi önemli bir etken. Bu da havayolu endüstrisinde sorun çözmeye yönelik tamamen farklı bir kültür ve bakış açısı getirdi.2024’ün ilk günleri Japonya’da yaşanan çifte deprem ve uçak kazasının yaratması olası potansiyel krizleri düşününce, siyasi gündem endeksli rehine krizi konusundan uzaklaşmaya karar verdim. Gerçekten de krizler sadece siyasi anlamda yaşanmıyor. İklim krizinin yol açtığı sel, yangın yanında deprem gibi doğal afetler de krize neden oluyor. Dahası, uçak kazası gibi insan hatasına dayanan krizler yaşıyoruz. Hangi sebeple olursa olsun, bu krizlere vatandaş yahut toplumun bireyi olarak nasıl cevap verdiğimiz önemli. Zira Japonya’da krizlerin büyük potansiyeline rağmen, korkulan anlamda bir sonuca yol açmadığını gördük.Öncelikle, kriz nedir buradan başlayalım: kriz, yoğun bir zorluk veya tehlikenin ortaya çıkması sonucunda, zor veya önemli bir kararın verilmesinin gerekmesi. Bir anlamda, kriz nadir ancak önemli ve kamusal bir durumun toplum, kurum ve olayda yer alanlar açısından istenmeyen sonuçlar yaratması.[1] Bu tarz krizler, içinde yer aldıkları kuruluşun devamlılığı açısından bir tehdit oluşturduğu gibi sebep, etki ve çözüm araçları bakımından belirsizlik içeriyor ve aynı zamanda hızla karar alınmasını gerektiriyor.[2]Ele almak istediğim olayı kısaca hatırlamak gerekirse, Japon Havayolları’na ait bir uçak Tokyo’nun Hanoi Havaalanı pistine iner inmez, Sahil Güvenlik’e ait başka bir uçakla[3] çarpıştı ve yanmaya başladı.[4] 367 yolcusu ve 12 mürettebatı olan uçak ve yakındaki diğer uçaklar bakımından büyük bir kriz yaşanabilirdi. Ancak tam tersine, Sahil Güvenlik’e ait kargo uçağındaki beş kişi dışında kimseye bir şey olmadı. Bu nasıl başarıldı?KAZALAR SIKLIKLA İNSAN HATASI KAYNAKLIİster havayolu ister deniz yolu olsun, kazalar sıklıkla insan hatasından kaynaklanıyor. Havayolları ile ilgili bilinen en önemli şeylerden birisi, pilotaj hatasına dayanan uçak kazalarının 1940-1990’lar arasında %65 gibi oldukça yüksek bir oranda seyrederken, bugün bu oranın %25lerden daha az olması. Peki bu nasıl oldu? 1970'lerde bir dizi uçak düşmesi nedeniyle, havayolu endüstrisinin hata aramayan soruşturma yaklaşımını benimsemeye karar vermesi önemli bir etken.[5] Bu da havayolu endüstrisinde sorun çözmeye yönelik tamamen farklı bir kültür ve bakış açısı getirdi. Bir başka deyişle, klasik anlamda ceza soruşturmalarında gördüğümüz savcı tarafından yürütülen ve cezai anlamda sorumlu arayan “kim hangi hatayı yaptı”; “sorumlu kim?” ve ona göre suçu işleyen kişiyi belirleyen ve ona verilmesi istenen cezanın talep edilmesi yaklaşımından uzak bir bakış. Bunun yerine hedef, (uçaklarda 1958’de zorunlu hâle gelen) kara kutudaki konuşmaların dinlenerek meydana gelen kazada neler yaşandığını, bunlara hangi hataların sebep olduğunu tespit ederek sorumluluğu birkaç kişiye yahut şirkete atmaktan uzaklaşmak. Böylece hata tüm endüstri ile paylaşılarak, hatadan ders alınması ve bunların tekrar yaşamaması için yeni güvenlik politikaları geliştirilmesi hedefleniyor.Bu yaklaşım başarılı oldu. Uçaklarda kara kutunun gösterdiği şeylerden birisi, bir çok mesleki alanda görüldüğü gibi, uçaklarda da hiyerarşik ilişkiler yaşandığını göstermesi. Örneğin, kaptan pilotun hatasını gören ikinci pilot, aralarındaki hiyerarşi nedeniyle bunu ona söyleyemediğinde, uçağın kaza yapmasına engel olunamadığı keşfedildi. Bu tarz durumların tıp veya hukuk mesleğinde de olacağını düşünmek mümkün. Sonuçta öylesine bir işten değil, bir kültürü de bulunan mesleki bir alandan bahsediyoruz. Aynı hiyerarşi, asker ve polis gibi geleneksel anlamda çok fazla kişinin olduğu birimlerde görülmeye devam ediyor. Ancak burada vurgulamak istediğim, biraz da hata aramayan soruşturmalarda öğrenilenler sonucu, güvenlik prosedürlerinin sadece o hizmeti veren kurumlar veya personelleri için değil, hizmeti alanlar açısından da takip edilmesi gereken bir hâl almış olması. Nitekim, Japon Havayolları uçuşunda 90 saniye içinde uçaktaki 400’e yakın kişinin tahliye edildiğini öğreniyoruz. Bu inanılmaz bir başarı olduğu kadar aynı zamanda inanılmaz bir kurala uyum yüksekliği.Uçaklarda kara kutunun gösterdiği şeylerden birisi, bir çok mesleki alanda görüldüğü gibi, uçaklarda da hiyerarşik ilişkiler yaşandığını göstermesi. Örneğin, kaptan pilotun hatasını gören ikinci pilot, aralarındaki hiyerarşi nedeniyle bunu ona söyleyemediğinde, uçağın kaza yapmasına engel olunamadığı keşfedildi.GÜVENLİK KURALLARINA UYUMGerçekten de çoğumuzun bilmediği bu 90 saniye kuralı meğer yaşamla ölüm arasındaki bir kuralmış. Uçak üreticileri, ürettikleri uçağa uçuş iznini alabilmek için, uçaktaki çıkışların tümünden değil yarısından 90 saniyede tüm yolcuların tahliyesini gerçekleştirebileceklerini göstermek zorundaymış[6]. Şimdi aynen deprem sonrası insanların ilk 72 saatte bulunmasının önemini anladığımız gibi, havacılıkta bir olay yaşanırsa bu kuralın önemini de öğrendiğimizi düşünebiliriz. Nitekim uçağın yolcularından birinin uçağın içinde yaptığı çekimde, yolcuların bazılarının kabinin dumanla dolması nedeniyle “bizi bırakın” yahut “yangın” diye bağırdığını; ama çoğunun içeride oturmaya devam ettiğini, kabin memurunun anons sisteminin çalışmaması nedeniyle yolculara bağırarak talimat verdiğini, yolcuların bağırsalar da sakin olduğunu ve gelecek talimatları beklediğini bu nedenle uçaktan herkesin önemli bir yaralanması olmadan tahliye olabildiklerini söyledi.[7] Söz konusu 90 saniye kuralı, uçakta duyduğumuz, kalkışta veya inişle hızlı tahliye olmak için çantaların öndeki koltuğun altında ve ayağımızın takılmasını engelleyecek bir yere konması, düşmenize neden olacak topuklu ayakkabıların çıkarılması, çıkış sıralarında oturanların yere hiçbir şey koymaması gibi duyduğumuz kuralların daha iyi anlaşılmasını sağladı.Böyle bir olay Türkiye’de gerçekleşse, biz de Japonlar gibi paniğe kapılmadan, dumana ve yanma görüntülerine rağmen sabırla, güven ve disiplinle talimatları bekleyebilir miydik? Biz bazen uçak daha durmadan, kemerini açan hatta ayağa kalkan, hosteslerin “lütfen yerinize oturun” diye anonslar yaptığı bir milletiz. Bu konuda eskisine göre daha iyiyiz ama böylesine bir kriz durumunda -uçak yerde yanarken- oturmaya devam edip, talimatları dinler miyiz emin olamıyorum. Kriz durumlarında kural uyumunu sağlayan bir çok unsur olmalı.[8] Aklıma ilk gelenler kural farkındalığı, genel anlamda kural uyumu. Havayolunun/kamu hizmetlerinin yolculara verdiği güven ve olayın gerçekleştiği yer.Belki de depremlerin etkisi ile kurallar konusunda farkındalığımız arttı denebilir. Eskisine göre ulaşımda havacılıktan çok daha fazla faydalanıyoruz. Bu sayede havacılık kurallarını öğrendik ve başımıza olaylar geldiğinde sakin kalabiliyoruz. Havaalanını rüzgâr nedeniyle pas geçen, hasta yolcu veya yangın, motor durması gibi teknik sebeplerle acil iniş yapan bir uçakta bulunmuş daha çok insan var eskisine göre. Ama genel anlamda, ülkede kurallara uyumun arttığını sanmıyorum. Hatta hukuksuzluğun arttığı dönemlerde, kurallara uyumun azalacağını öngörmek herhalde yanlış olmaz. Dolayısıyla Japonya gibi suç oranının düşük, toplumun sosyal disiplin, kural farkındalığı yüksek ve kurallara uyum davranışı sergilediği bir ülkede, bu tarz krizlerin daha kolay atlatıldığı düşünülebilir.[1] James, E. H., & Wooten, L. P. (2010). Leading under pressure: From surviving to thriving before, during, and after a crisis. Routledge/Taylor & Francis Group.[2] Pearson, C. M., & Clair, J. A. (1998). Reframing crisis management. The Academy of Management Review, 23(1), 59–76. https://doi.org/10.2307/259099[3] Bu küçük uçağın depreme yardım amaçlı harekete geçtiğini ve tahminen yanlış piste girdiği düşünülüyor.[4]https://www.bbc.co.uk/news/world-asia-67879308 Bu videodan olayın nasıl geliştiği izlenebilir.[5] Syed, M. (2020). Black Box Thinking. John Murray Press.[6] https://www.youtube.com/watch?v=F7C1aP8H2KQ[7] https://www.theguardian.com/world/2024/jan/02/japan-airlines-plane-fire-tokyo-haneda-airport[8] Türkiye’de kural uyumuna ilişkin istatistiki veri bulmaya çalıştım ama bulamadım. Benim eksikliğim değilse, güzel bir araştırma konusu olacağı kesin.
Yorum Yazın