Sağlık siyasaları: Herkesi memnun etmek mümkün mü?

Sağlık söz konusu olduğunda, Mangione’nin yaptığı gibi faturayı -güçlü diye-tek bir aktöre kesmek kolaycılıktan başka bir şey değil. En azından ABD’de, konuyu kendi görev alanında dahi görmeyen siyasetin gündemine sokmaya çalışmak gerekmez mi?

Son iki yazımda, ABD’de varlıklı bir aileden gelen Luigi Mangione’nin, ülkedeki en büyük sağlık sigortası şirketinin müdürünü planlı bir şekilde öldürmesi olayını ve sigorta şirketi müdürünün niye hedef seçildiğini açıklamaya çalıştım. Konuya dair bu son yazıda ise, geçen yazıda bıraktığım yerden başlayacağım. Sağlığın siyasetin konusu olmasından.

Türkiye’den başlarsak, uzun yıllar sağlık hizmetinin arzına -yahut sağlık çalışanlarına- odaklanan sistem, Ak Parti döneminde hizmeti alan hastalara, bir başka deyişle talebe, odaklanmaya başladı. Elbette sağlık hizmetinin daha çok insana ulaşması, kısaca sağlığa erişimi arttırmak gerekli olsa ve bu değişim hükümet açısından önemli bir siyasi başarı yaratsa da, bu sefer arz tarafında sorunlar ortaya çıkardı. Ortaya çıkan doktor memnuniyetsizliği ve huzursuzluğu önemsenmediği gibi, doktorlar artan şiddete karşı korunmadı ve hatta memnuniyetsizlikleri nedeniyle yurtdışına gitmelerinde sakınca görülmedi. Sadece Türkiye’de değil, ABD’de de doktorlara karşı artan şiddet eylemlerinin arkasında, teknoloji devrimi sayesinde, meslek sahiplerinin eskisi gibi bilgi tekeline sahip kişiler olarak görülmemesi ve saygı duyulmaması yer alıyor[1]. Bu anlamda, birçok meslek örgütünün iddia ettiği gibi, şiddetin yahut mesleki sorunların sadece piyasaya bağlanması (özel sigorta, özel hastane, rekabet) yeterince derin bir bakış açısı değil. Dahası, sağlık hizmetine erişim arttıkça, kalitenin düşmeye başladığı ifade edildi. Bu Avrupa ve Kanada dahil birçok ülke açısından böyle.

Sağlık alanında geliştirilen siyasalar kısa sürede sonuç vermediği gibi kimi aktörler bunların uygulanmasına yönelik büyük direnç gösterebiliyor. Bir başka deyişle, sağlığın çok aktörlü olması, her aktör için farklı inisiyatifler gerektiriyor.

Sağlık siyaseti: Hemen sonuç alınmıyor, aktör fazla

Türkiye’den çıkıp büyük resme bakarsak, birçok ülkede, giderek daha uzun yaşayan (lifespan) ama sağlık süresi (healthspan) yaşam süresi kadar uzamayan ve uzayan ömürlerini sıklıkla kronik hastalıklarla geçiren yaşlı nüfus oranının arttığını görmek mümkün[2]. Bunun hem devletlerde ve bakım sağlayan ailelerde -hem de özel sigortası varsa sigorta şirketlerinde- yarattığı maddi yük ortada. Nitekim Türkiye de artık yaşlı ülkeler arasında yer alıyor[3] zira her on kişiden birisi 65 yaş üstü ve dünya ortalamasından daha yaşlı.

Diğer yandan, sağlık alanında geliştirilen siyasalar kısa sürede sonuç vermediği gibi kimi aktörler bunların uygulanmasına yönelik büyük direnç gösterebiliyor. Bir başka deyişle, sağlığın çok aktörlü olması, her aktör için farklı inisiyatifler gerektiriyor. Örneğin, İngiltere’de genel sağlık sigortası ve özel sağlık sigortası bir arada var (Türkiye gibi). Sağlık hizmetinin ana sunucusu National Health Services (Ulusal Sağlık Hizmetleri) ayrı kamusal bir birim. Anlaşabiliriz adlı podcastimde konuştuğum İngiltere Sağlık Kamu denetçisi Rob Behrens, NHS’de varolan kültürün hastaların güvenliğini iyileştirmek yerine (hastane, vakıf gibi) kurumların itibarını korumayı yeğlediğini anlatmıştı. Örnek olarak da, hizmet sunucu NHS üst düzey yöneticilerinin, doğruyu söyledikleri ve değişim sağlamaya çalıştıkları için düzinelerce sağlık çalışanına iftira attığını; sağlık mesleği kültüründeki hiyerarşinin gençleri ezdiğini ve yöneticilerin, işler ters gittiğinde bunu görmezden gelerek, duruma müdahale etmediklerini ifade etti[4]. Benzeri temaları, Netflix’te yayımlanan The Resident adlı ABD’deki sağlık hizmetine yönelik dizide de görmek mümkün. Dizideki doktorlar sağlığın bir işletme mantalitesiyle ele alınmasına sıklıkla karşı çıktıkları gibi, mesleki hiyerarşiye de uyma durumunda kalıyorlar.

Bir başka deyişle, sağlık söz konusu olduğunda, Mangione’nin yaptığı gibi faturayı -güçlü diye-tek bir aktöre kesmek kolaycılıktan başka bir şey değil. En azından ABD’de, konuyu kendi görev alanında dahi görmeyen siyasetin gündemine sokmaya çalışmak gerekmez mi? Zira sağlığa en çok parayı ayıran ancak yaşam beklentisi sıralamasında 42.sırada olan ülke ABD[5]. Dahası, Türkiye’de Yeni Doğan çetesi olayında gördüğümüz gibi, doktorlar da kamudan daha fazla para almak için sigorta yolsuzluğu yapabiliyor. Ki buna benzer bir skandal ABD’de de yaşandı ve sigorta şirketi federal devlete tazminat ödemek durumunda kaldı[6].

Tekrar başa dönersek, sağlık sözkonusu olduğunda, devletlerin amacı -özel sağlık sigortası olsun olmasın- vatandaşlara nitelikli bir sağlık hizmeti vermek ve sağlık masraflarının kontrolden çıkmasına engel olmakken; sigorta şirketleri ve özel sağlık kuruluşlarının amacı kar. Sağlık çalışanları ise, hem düzgün maddi ve diğer çalışma koşulları; hem genel anlamda mesleklerine saygı hem de içinde bulundukları camiada şahsi saygınlık; mesleki hiyerarşinin kendilerini ezmemesi gibi şeyler bekliyorlar. Hastalarsa, hizmetin alıcıları olarak bambaşka ihtiyaçlar içinde. Hizmete erişim, hakkaniyet ve hesap verebilirlik gibi[7].

Cevap verme mi önleme mi?

Sağlık masraflarındaki artışın, tıbbın mevcut paradigması olan “hastalığı bul, tedavi et” yöntemine dayanması ve bunun geç devreye giren reaktif bir paradigma olması da bir başka zorluk. Bu paradigmaya “Tıp 2.0” deniyor ve artık önleyiciliğe odaklanması gereken “Tıp 3.0”a geçilmesi gerektiğinden bahsediliyor[8]. Nitekim, ABD’de temel sağlık sorununun şeker, kalp hastalığı veya kanser gibi kronik hastalıklar olduğu ve nüfusun %60’ının bunlardan birine ve %40’ın da birden fazlasına sahip olduğu ifade ediliyor[9]. Sigortası olmayan kronik hastalar bakımından bu, acil servislik olmak dışında, sağlık hizmeti almak için ortada başka seçeneğinin olmaması anlamına geliyor.

Dolayısıyla, kronik hastalıkları engellemek için önlemeye odaklanılması gerektiği ifade ediliyor. Bunların erken habercileri olan şeker; yüksek tansiyon gibi hastalıklara odaklanmak kadar, beslenme, alkol ve uyuşturucu kullanımını azaltma; daha fazla spor yapma gibi hayat tarzı değişimleri yapmak da önemli.

Devletler için sağlık masraflarını azaltma yollarından birisi de hastalardan ilaçlar için istenen katkı payı ödemelerini artırmak. Dahası, düzelme ihtimali olmayan hastalar bakımından giderek daha çok ülkede, ötanazi de bir seçenek olarak sunulmaya başladı[10]. Bunlar da aslında tam siyasi, gündemin konusu olması gereken şeyler değil mi?