Sağlıkta şiddette yeni başlık (2): Bir sigorta şirketi genel müdürü nasıl hedef oldu?

SAĞLIK

Birçok soruşturma ve tartışmanın konusu olan ve Mangione’nin tabancasındaki kurşunlarda yazan 3D stratejisinin, sigorta şirketlerinin kendilerine prim ödeyen sigortalıların haklılığını değil, sigorta şirketinin kar etmesini önceleyen yaklaşımının bir göstergesi olduğu ifade ediliyor.

Burada, ilk bölümde ayrıntılı şekilde planlandığını aktardığım öldürme fiilinin, kendisine hedef olarak neden bir sağlık sigortası şirketinin genel müdürünü seçtiği konusunu ele alacağım. Öncelikle, birçok Avrupa ülkesi ve Türkiye’nin aksine, ABD’de herkesi kapsayan genel bir sağlık sigortası bulunmuyor. Devlet, 65 yaş üstü insanları (yahut belirli durumlarda 65 yaş altını) kapsayan federal program Medicare ve düşük gelirlileri kapsayan eyalet ve federal program Medicare dışında[1], sağlık masraflarınızı karşılamıyor. Bazı işverenler, çalışanlarına sigorta hizmeti sunuyor. Ancak kendi başınıza çalışıyorsanız yahut işvereniniz bunu yapmıyorsa, insanların sağlık hizmeti almak için özel sigortalı olmaktan başka yolu kalmıyor. Diğer zengin ülkelerle kıyaslandığında, eşi benzeri olmayan bir durum. Obama, başkanlığı sırasında konuya neşter atmaya çalıştı[2]; Biden da ilaç fiyatlarının düşürülmesini sağlayarak, başkanlığının en önemli işlerinden birisini yaptı[3]. Ancak ABD’de halen 26 milyon insanın sağlık sigortası yok[4]. Elbette, acil bir durum olduğunda, sigortanız yok diye hastane size tedavi vermiyor değil ancak hastanede ihtiyacınız kadar uzun kalamadığınız gibi; yine de ödemeniz gereken şeyler bulunuyor.

Diğer yandan, sigortası olanlar da sigorta primlerini ödemekte zorlanıyor zira sigorta prim ücreti bazen aile başına 25000 ABD Dolar’ını bulabiliyor[5]. Bu nedenle, ülkede sağlık masrafları –şahısların da şirketler gibi iflas edebildiği- kişisel iflasların başlıca sebebi[6]. Dünyada sağlığa en çok para harcayıp, sağlık sistemi etkisiz kalan ülke de ABD[7]. Dahası, 2023’te sağlık sigortası olan Amerikalılar’ın %18’i, sigorta kuvertürlerinde olduğunu düşündükleri bir taleplerinin reddedilmesi ile karşılaşmış. %27’si ise sağlık sigortasından beklediğinden daha az ödeme alabilmiş[8].

Birçok soruşturma ve tartışmanın konusu olan ve Mangione’nin tabancasındaki kurşunlarda yazan 3D stratejisinin[9], sigorta şirketlerinin kendilerine prim ödeyen sigortalıların haklılığını değil, sigorta şirketinin kar etmesini önceleyen yaklaşımının bir göstergesi olduğu ifade ediliyor[10]. 3D stratejisinin, sigorta şirketlerinin sigortalıdan gerekenden daha çok bilgi ve belge isteyerek, yapılacak tazminat ödemesini geciktirmeyi veya sigortalıyı bu tarz taleplerle yorarak talebinden vazgeçmeye zorlamayı; yahut onlara hak ettiklerinden daha az para ödenmesine razı etmeyi; ya da şirketle mahkemelerde yıllarca sürecek davalarla uğraşmaya mecbur bırakmayı hedeflediği söyleniyor. Daha da kötüsü son yıllarda, sigorta şirketlerinin tazminat taleplerini red oranlarının yükseldiğini ve sigortalının poliçesi hakkında karar vermek için yapay zekadan yararlanmak dahil tepki çeken taktikler geliştirdikleri ve hatta bunların şoke edici hatalara neden olduğu da anlaşılıyor[11].

Cinayete kurban giden Thompson’ın 2021’de başına geldiği United Healthcare’in karını, iki senede 5 Milyar Dolar artırma başarısının arkasında da bunların olduğu düşünülüyor[12]. Dahası, United Healthcare’in %32 ile, talepleri reddetme oranının, diğer sigorta şirketlerinin iki katı olduğu da biliniyor[13]. Elbette, bunları Mangione’nin eline silah alıp sigorta şirketinin genel müdürünü öldürmesini haklı kılmak için söylemiyorum. Tepki duyulan sağlık sistemini biraz açıklamak ve bir anti-kahramanın bazıları için neden kahramana dönüştüğünü anlatmak için yazıyorum. Nitekim, sağlık gibi karmaşık ve birçok aktörü içeren bir sektörü, Mangione gibi sigortalı-sigortacı ikiliğinde ele almak, biraz sığ bir bakış açısı olurdu.

Anlaşmazlık yönetimi: önlemek, yönetmek ve çözmek, Bir anlaşmazlık planına sahip olmak

Aynı zamanda, bu ikilik bizi kazan-kaybet yaklaşımından başka bir yere götürmüyor. Oysa, konuya alternatif uyuşmazlık çözüm yöntemleri yaklaşımıyla bakarsak, sigorta şirketlerinin hastalarla olan uyuşmazlıklarda kullanacakları bir anlaşmazlık sistemi tasarımına (Dispute System Design) ihtiyaç duyduğu açık[14].  Bu yaklaşım, anlaşmazlıkları farklı kategorilere bölmeyi; hangilerinin önceleneceğine karar vermeyi; kısaca anlaşmazlıkları doğmadan önlemek; doğduklarında yönetmek; ve etkili ve verimli şekilde çözmek demek[15]. Açmak gerekirse, bu tasarımın içinde her bir kurumda kaçınılmaz olan anlaşmazlıkların tırmanmasını önlemeye odaklı erken müdahele var. Aynı zamanda, anlaşmazlık doğuran taleplerin nasıl değerlendirileceğine yönelik ilgiliyle şeffaf ve anlık iletişim kurulmasını da içeriyor (Örneğin: “talebinizi aldık; başvuru nonuz X’tir; Y vakte kadar size cevap vermeyi hedefliyoruz, Z linkinden durumu takip edebilirsiniz” ibareleri ile iletişim kurmak). Dahası, üçüncü kişilerin dış göz olacağı böylece sürecin nasıl yürütüldüğüne dair değerlendirme mekanizmaları ve kullanıcı odaklı süreçler yaratmak yahut geliştirmek de bu tasarımın bir parçası.

Anlaşmazlık sistem tasarımı elbette bu antagonizmi yönetmek anlamında önemli bir katkı sağlayabilir ancak sağlık konusunda devlet katında siyasa üretmemek de bir siyasi tercihtir. Oysa sağlık ve sağlık politikaları tam da siyasetin konusudur.

SAĞLIK, TAM DA SİYASETİN KONUSUDUR

Bir başka deyişle, anlaşmazlık sistemi tasarımı, paradigmayı değiştirerek, kurumların hem kendi içlerindeki hem de dışarıdaki üçüncü kişilerle olan anlaşmazlıkları nasıl yöneteceklerine dair önceden plan yapmaları anlamına geliyor[16]. Bu bağlamda, kurumlar (sigorta şirketleri) ancak yaptıkları hatalardan öğrenerek, hastaların kendilerine güvenini yeniden tesis ederek, kazan-kazana doğru ilerleyebilir. Bu yöntemi, havayolu endüstrisinin uçak kazalarından sonra kazaya neyin sebep olduğunu anlamaya dönük yaklaşımına benzetebiliriz[17]. Böylece kaza soruşturmaları, kusur aramadan; ortaya çıkan delillerin mahkemede kabul edilmemesini sağlayarak; ve verileri tüm aktörlerle paylaşarak, havayollarının güvenliğini oldukça ilerletti. Nitekim, Pfizer ve Amazon kendilerine yönelik şikayetleri daha iyi anlamaya yönelik adımlar atacaklarına dair bir açıklama yaptı[18]. Elbette, bunun ne sonuçlar doğuracağını zaman gösterecek.

Özetle, sağlık sanki devlet olmaksızın sadece özel kişilerin karşılıklı sözleşme yaparak çözmesi mümkün”müş gibi yaptığında” sonu şiddet dahil antagonizm içeren bir durumun ortaya çıkmasına şaşmamak lazım. Anlaşmazlık sistem tasarımı elbette bu antagonizmi yönetmek anlamında önemli bir katkı sağlayabilir ancak sağlık konusunda devlet katında siyasa üretmemek de bir siyasi tercihtir. Oysa sağlık ve sağlık politikaları tam da siyasetin konusudur. Konuya bir sonraki yazıda buradan devam edeceğim.

--

[1] What is the difference between Medicare and Medicaid? https://www.hhs.gov/answers/medicare-and-medicaid/what-is-the-difference-between-medicare-medicaid/index.html 10 Ocak 2024

[2] The Affordable Care Act adı verilen ancak Obamacare olarak da bilinen federal kanun kabul edilerek, sigorta kapsamına alınacak kişilerin sayısını artırmak ve masraflarını düşürmek hedeflendi. Ve kabul edildiği günden beri kanunla ilgili tartışmalar bitmedi.

[3] Biden leaves a remarkable legacy in public health, https://www.washingtonpost.com/opinions/2025/01/09/biden-overdose-drug-costs-seniors/ 10 Aralık 2024

[4] Trump’ın başkan yardımcısı JD Vance’in otobiyografik kitabından uyarlanmış Hillbilly Eligy filminde bile, Vance’in sağlık sigortası olmadığı için annesini hastaneye yatırmak için ne kadar uğraştığını görüyoruz.

[5] Killing of insurance CEO reveals simmering anger at US health system, https://www.bbc.co.uk/news/articles/cm2eeeep0npo, 7 Aralık 2024.

[6] A Manhattan Murder Mystery, The Economist, 7 Aralık 2024.

[7] Bkz. Dn.5.

[8] Luigi Mangione and the Making of a Modern Antihero, The New Yorker, 13 Aralık 2024

https://www.newyorker.com/news/the-lede/luigi-mangione-and-the-making-of-a-modern-antihero

[9] 3D stratejisini geçen yazıda ele almıştım: https://www.yeniarayis.com/yazi/saglikta-siddette-yeni-baslik-1-bir-saglik-sigortasi-genel-mudurunun-oldurulmesi-9827

[10] What Does “Delay, Deny, Defend” Mean?, https://www.deshawlaw.com/blog/what-does-delay-deny-defend-mean, 11 Aralık 2024

[11] United Healthcare’s AI Use To Deny Claims Is Center Of Industrywide Debate, https://www.hfsresearch.com/news/unitedhealthcares-ai-use-to-deny-claims-is-center-of-industrywide-debate/ 9 Aralık 2024.

[12] Killing of insurance CEO reveals simmering anger at US health system, https://www.bbc.co.uk/news/articles/cm2eeeep0npo, 7 Aralık 2024. Bunların arasında ameliyat sonrası gerekli akut tedavilerin karşılanmasına dair taleplerin red oranını iki kat artırma; yaşlı bakım evlerinden ve rehabilitasyon merkezlerinden iyi durumda olmayan hastaların tahliyesini sağlama gibi “inovasyonlar” kadar daha önceden alınmış izinlerin ağrı kesici verilmesi, kolonoskopi yapılması gibi tedavileri reddetmesi de yer alıyor.

[13] Very Un-American response to the Murder of Brian Thompson, https://insights.som.yale.edu/insights/very-un-american-response-to-the-murder-of-brian-thompson 9 Aralık 2024

[14] Geçmişte Anlaşabiliriz’de bu konuyu ele almıştım. Programın transcripti için buraya bakılabilir: https://www.wecanfindaway.com/im-hoping-we-can-remind-people-the-value-of-civility-guest-sheila-purcell/

[15] Delay, Deny, Defend and Dispute System Design in Healthcare

 https://mediate.com/delay-deny-defend-and-dispute-system-design-in-healthcare/ 13 Aralık 2024.

[16] Blomgren Amsler L. Martinez J. K. Smith S.E. (2020) Dispute System Design, Preventing, Managing And Resolving Conflict, Stanford University Press, s. 11.

[17] Syed M. (2020) Black Box Thinking kitabında bu konu ayrıntılarıyla ele alınır.

[18] Health execs reckon with patient outrage after UnitedHealthcare killing, https://www.reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/health-care-execs-seek-better-understand-patient-outrage-after-unitedhealthcare-2024-12-11/ 11 Aralık 2024.